全校省直医保参保人员：

    我校在参加省直医疗保险初期，对医保相关政策和医保卡使用规范进行了专题网站宣传和文件通告（详见学校2009年12月16日发布的校发[2009]395号《关于做好教职工医疗保险有关工作的通知》），后续编发的《英国威廉希尔唯一官网职工医疗保险手册》中也就相关要求和办理流程进行了说明。针对参保人员在医保卡使用过程中出现的问题，现就进一步规范使用医保卡等若干注意事项通知如下。

一、参保人员去世后应及时办理退保手续

参保人员去世后，家属或家属委托人应携带去世人员的医保卡（离休人员提供定点医院出具的费用结清证明）和死亡证明复印件，在规定的时间内交到学校人社处，由学校代为办理退保手续。根据省医保局相关规定，参保人员医保卡在本人去世后不允许再使用。退保手续办结后，个人账户余额（截止到去世时间）可继承。如去世后未办理退保手续而继续使用医保卡，视为违规，一但发生违规情形要根据个人划卡项目及金额，经省医保局出具相关手续后由家属缴纳。具体规定如下：

（一）在职人员去世

1．因个人缴费涉及学校代缴和代收结算问题，考虑缴费时间在前而退保时间（省医保局办理的窗口期为每月1-10日）在后的实际情况，凡本月去世，次月10日之前办理退保手续的，个人缴费部分视本人工资发放情况确定是否由个人承担，单位缴费部分个人不需承担。

2．凡本月去世，次月10日之后办理退保手续的，个人部分和单位部分由家属向学校医保暂存账户缴纳，如未缴纳学校将从去世人员其他未结清费用中核减。

（二）退休人员去世

退休人员凡本月去世，次月10日之前办理退保手续的，个人不缴纳任何费用；次月10日之后办理退保手续的，单位缴费部分由家属向学校医保暂存账户缴纳，如未缴纳学校从去世人员其他未结清费用中核减。

（三）离休人员去世

离休人员去世后家属亦应及时按以上规定的时间办理退保手续。如本年度去世下一年度来办理的，产生的本人年度缴费由家属向学校医保暂存账户缴纳，如未缴纳学校将从去世人员其他未结清费用中核减。

（四）去世参保人员异地报销、急诊报销等问题

1．正常情况下，异地报销和急诊报销，省医保局要求在一个月之内完成。由于退保手续办理之前需完成异地、急诊等相关手续办理，故家属需在参保人去世后及时到省医保局办理相关报销申请，即正常情况下需在参保人去世30日到60日之内到学校上交退保办理材料，由学校代为办理退保手续，超出时限的单位缴费部分由家属向学校医保暂存账户缴纳，如未缴纳学校将从去世人员其他未结清费用中核减。

2．因特殊情况，如报销时间超期等需向医保局提出申请批准的，需校医疗服务中心和人社处对情况进行说明备案，根据省医保局受理情况和有关规定对后续缴费进行处理。

二、调出、辞职等原因退保个人及单位缴费

1．调出、辞职、解聘人员在单位通知本人后，应在办理离校手续时一并办理医保退保手续，办理时限不超过一个月。个人缴费部分视当月工资是否发放（医保当月个人缴费是否从工资扣除）来进行结算。单位缴费部分个人不负担；超过一个月未办理手续的，除医保缴费个人部分外，单位部分也由个人承担。

2．由于单位原因本人未及时办理退保手续的，个人缴费部分按上一条款中个人缴费的情况处理，单位缴费不需个人承担。

3．由于考核、考勤等原因停工资，单位又无法停保的人员，如恢复工资，本人医保单位缴费和个人缴费按工资停发时间从工资中进行补缴；如后续办理正式离校手续的，在办理时对产生的费用（医保个人和单位缴费）按规定由个人缴纳。

4．由于解聘、开除等原因个人不办理退保手续的，学校保留对其相关医保费用进行追究的权利。

三、关于违规使用医保卡的若干情形和处理

    为加强医疗保险服务的监督检查，保障参保人员的利益，严肃查处违反医疗保险政策规定的行为，省医保局制定了《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》（吉医保管字[2007]31号）。同时，自2016年10月1日起，省医保局设立省直医保服务监督举报电话0431-82697171，对省直医保服务等方面的违规行为面向社会进行监督。参保人员违规用卡具体行为及处理办法如下：

（一）参保人员有下列行为之一者，省医保局负责追回已支付的不合理费用，予以通报批评，暂停3至6个月医疗保险待遇，在此期间内停止向其个人账户划入资金，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

1．将本人医保卡转借他人就医使用的；

2．要求定点机构使用个人账户资金购买保健品、营养品、治疗仪器和非医保药品的；

3．在定点机构开具检查治疗或购买药品后，供他人使用的；

4．参保人出院后无正当理由不结算住院医疗费用的；

5．其他违反医疗保险有关政策规定的。

（二）参保人员有下列行为之一者，省医保局负责追回已支付的不合理费用，予以通报批评，暂停6至12个月医疗保险待遇，在此期间内停止向其个人账户划入资金，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

1．虚开医疗收费票据、伪造就医病历、处方的；

2．私自涂改医疗收费票据、病历等有效就医凭证，与定点医疗机构、定点零售药店工作人员合谋作假的；

3．在定点机构开具检查治疗或购买药品后，非法倒卖的；

4．其他违反医疗保险有关政策规定，情节严重、影响恶劣的。

    实行医保以来，学校投入了大量经费，保证了参保教职工的切身利益，既方便了就医看病，又节省了个人支出。每一位参保教职工都要认真学习和了解医保的相关规定和就医买药用卡规程，严格按照吉林省医保局的要求和医保卡使用规则，在情况发生变化时及时备案、变更或办理，在合法的范围内，享受自己应得的医保待遇。

人力资源和社会保障处

                                    2017年5月18日